大腸癌肝転移の治療方針

　大腸癌に対する化学療法の進歩により，進行大腸癌に対する化学療法の奏効率は向上したが，大腸癌 肝転移の治癒は化学療法単独では困難であり，肝切除を中心とした集学的治療を行う必要がある .
　切除不能肝転移に対して，化学療法は切除不能病変を切除可能とし，肝切除が行えれば予後は当初から切除可能であった症例と比べても遜色ないと報告^2）されている（conversion）．われわれの行った多施設共同の前向き試験では，切除不能肝転移に対して，KRAS 野生型では抗 EGFR抗体薬であるセツキシマブを，KRAS 変異型では抗血管新生薬であるベバシズマブを選択した^3）．その結果，奏効率は 64.7% で，肝切除不能症例の 67.6% で肝切除を施行することができた．R0/1 conversion 症例の 5 年全生存率は 71.1% であり，非 R0/1 conversion 症例の 8.3% と比較して有意に良好であった^4）．

治療方針及び術式決定のための検査

　 大腸癌肝転移の切除可能性に関して，MDCT や PET/CT にて原発巣の切除可能性や肝転移以外の転移の有無の精査を行うとともに，肝転移の存在診断が最も重要になる．MDCT を施行し，絶対的手術適応外因子がなければ，EOB-MRI にて CT で検出できない小病変をチェックする．多発例では，MDCT に EOB-MRI を追加することにより小病変が新たに検出されることがしばしばあるため，EOB-MRI は必須である．
　 MDCT 及び EOB-MRI による腫瘍の存在診断のもと，MDCT より再構築画像を作成し，予定残肝容積を計算のうえ術式を決定する．
 　術中ペルフルブタン造影超音波検査は，深部の小病変の検索に有用であるだけでなく，腫瘍境界の描出に優れていることから複雑な肝切除には必要不可欠である．

Conversion 肝切除の注意点

　Conversion 肝切除において悩ましいのは，肝切除のタイミングと画像上消失した結節（radiologicalCR）の扱いである．
　Conversion 肝切除の適応に関しては肝臓外科専門医との良好なコミュニケーションが必要で，専門医が最初に切除可能と判断した時点が最も適切な切除のタイミングである．やみくもに化学療法を継続すると化学療法誘導性肝障害をきたしやすい．さらに，遺残のない肝切除のためにも化学療法前の存在診断が重要で，治療前に EOB-MRI を撮影することを推奨する．なぜなら，切除不能であっても適切な化学療法を行えれば約 2/3 の症例で切除可能になるからである^3）．
　Radiological CR は真の CR を意味しないが^5），EOB-MRI 及び造影超音波を駆使すれば，radiological CR と判断した結節が viable なのは，20 ～ 30% である^6）．