症例・導⼊事例

腎血管筋脂肪腫(AML)の質的診断と治療計画において、造影CTは重要な役割を果たす。
診断における造影CTの必要性は、AMLのタイプによって異なる場合がある。典型的な脂肪成分を含むclassic AMLの診断に際しては、単純CTでの脂肪濃度の検出により診断可能であり、造影CTが必ずしも必要ではない。一方、脂肪成分に乏しいfat-poor AMLの診断においては、腎細胞癌との鑑別が重要となり、造影パターンの評価が診断に不可欠である。また、正確な腫瘍径の測定、腫瘍内動脈瘤の有無、出血リスクの評価など、治療適応を判断する際にも造影CTが有用となる。

AMLと診断された場合、有症状であることは治療適応となる。具体的な症状としては、側腹部痛、腫瘤触知、肉眼的血尿などが挙げられる。無症状の場合、腫瘍径4cm以上が治療開始の一般的な指標とされている。動脈瘤径も出血リスクと関連しており、動脈瘤径5mm以上を予防的治療の適応とすることが推奨されている。ただし、結節性硬化症に伴うAMLは若年女性に多く、両側性・多発性で腫瘍径も大きい傾向があるため、散発性AMLの基準である4cmをそのまま適用することは必ずしも適切ではなく、腫瘍の増大速度、妊娠の可能性、抗凝固剤使用の有無などを含めた総合的な判断が必要となる。

治療計画の観点からも、造影CTは重要な役割を果たす。予防的腎動脈塞栓術(TAE)を計画する際、造影CTによる術前の血管マッピングが有用である。腎動脈の走行や異所性腎動脈の有無、腫瘍栄養血管の同定など、詳細な血管解剖の把握が可能となる。この術前評価により、選択的塞栓術の成功率を向上させるだけでなく、正常腎実質への影響を最小限に抑え、腎機能を最大限温存することができる。したがって、ヨード造影剤アレルギーや腎機能低下などでヨード造影剤の使用が禁忌となる場合を除いて、治療前に造影CTを施行することが推奨される。
本症例では術前の造影CTから左腎動脈上極枝のほか、左腎動脈本幹から分岐する左上腎被膜動脈が栄養血管として同定され、この画像情報を参考にして塞栓術が施行された。術中の血管造影においても左上腎被膜動脈が腫瘍を栄養する血管として確認され、術前の造影CT所見の通りであった。