症例・導⼊事例

１：カテーテルアブレーション術前検査としての役割

• 心臓CTはカテーテルアブレーション前に左房の形態評価、肺静脈の破格の有無や解剖の把握、左心耳内血栓の除外に有用である。特に左心耳内血栓の除外に関しては、2021年改訂版循環器超音波検査の適応と判読ガイドラインにおいて、「心房細動に対するアブレーション治療時に左心耳内血栓の存在が心臓造影CTで否定できない場合に、経食道心エコー検査を行う(推奨クラスⅠ、エビデンスレベルB)。遅延造影像が撮像された心臓造影CTにおいて左心耳内血栓の存在が否定的な場合、経食道心エコー検査のルーチン実施は推奨されない(推奨クラスⅢ:No benefit、エビデンスレベルC)」とされており、心臓CTの有用性が高まってきている。当院では、心臓CTを撮影後に、すぐに左心耳に造影不良域がないかを確認し、造影不良域がある場合には、遅延相を追加して、左心耳血栓と血流鬱滞の鑑別を行うようにし、不必要な経食道心エコー検査を省略できるように努めている。さらに、CARTOなどの三次元マッピングシステムを用いると、事前に得られた心臓CT画像と電気解剖学的マッピングシステムにより得られたリアルタイムの解剖学的情報を統合でき、術中手技の支援を行うことが可能となる。

２：冠動脈評価の役割

• 心房細動患者において、冠動脈評価を行う必要があるかに関しては議論の分かれるところであるが、当院では時間分解能の高い二管球CT(66msecの時間分解能)を使用可能であり、当院での臨床ニーズも考慮し、冠動脈も併せて評価を行うようにしている。一般的に、心臓CTは高い陰性的中率があり、冠動脈狭窄の有無に関しては高い診断能を有している。ただし、冠動脈の狭窄を適切に評価するためには、冠動脈内腔の造影効果を至適な範囲に保つ必要があり、概ね350-400HU程度とされている。また、冠動脈評価においてプラーク性状の評価が重要であるが、プラーク性状評価も冠動脈内腔の造影効果により影響を受けることが知られており、安定したプラーク性状評価のためには、安定した冠動脈内腔の造影効果を保つ必要がある。主に、心臓CTの造影法としてBolus track-ing法とTest bolus法が広く用いられている。
• Bolus tracking法は1回のみの造影剤注入であり簡便であるが、個々の症例の臨床背景の違い(心機能など)による影響を受けやすい。一方、Test bolus法はBolus tracking法より症例毎の最適撮影タイミングをとらえやすいという利点があるが、2回の造影剤注入が必要であるため、手技がやや煩雑になるという制限がある。また、いずれの撮影方法も冠動脈の造影効果を至適範囲内に必ずしも得られるわけではない点に留意が必要である。当院では、本番前に撮影するtest bolusに希釈造影剤を用いることで、本番撮影時の最適撮影タイミング予測と冠動脈の造影効果を指摘範囲内に収めるために必要な造影剤量を予め算出することが可能となった。それにより個々の症例間で冠動脈の造影効果のばらつきが少ない画像が得られるようになっている。