「妥当」という言葉は、どちらが良いとはっきりとは割り切れない状況において、多くの人が適切だと考えるときに用います。そして妥当な放射線検査とは、検査によって得られる健康が、検査による損失よりも大きいと予想される検査を指します。この場合「損失」とは、検査の直接的・間接的な副作用・合併症、加えて患者さんの金銭的・精神的負担や医療資源の消費などを含みます。損失の内容によって、検査の妥当性は医学的妥当性と社会的妥当性の大きく２つに分けることができます。

医学的妥当性は、検査の医学的な副作用・弊害と、医学的な効果のバランスを考慮して判断されます。例えば息が苦しいと訴える患者に対して行う胸部X線検査は、医学的な副作用が小さく、症状の原因となる疾患を検出できる可能性が高いと考えられますから、医学的に妥当な検査です。一方で、足白癬の患者さんに対する脳波検査は、多くの医療者が「脳波と足白癬は医学的に関係なく、脳波を測定しても足白癬は良くならない」と考えますから、医学的妥当性はありません。

では、胸痛を訴える患者さんに対する冠動脈CT検査はどうでしょうか？冠動脈CTは胸部X線検査よりも弊害が大きいですが、もし治療可能な冠動脈疾患を発見できれば、健康は大きく改善します。従って、医療者は個々のケースで「この患者さんは、冠動脈CT検査によって心筋梗塞が予防され健康になる確率はどの程度だろうか、それは被ばくや造影剤副作用、偽陽性などの検査リスクを上回るだろうか」と考えることになります。冠動脈CT検査の場合は、特に偽陽性は重要な検討事項です。なぜならば、偽陽性（狭窄がないのに狭窄があるように見える）所見は、その後の侵襲的なカテーテル検査を誘発してしまうからです。米国の大規模研究では、安定型の冠動脈疾患が疑われる患者に対して「盲目的」に冠動脈CT検査を施行すると、CT後のカテーテル検査および経皮的血行再建術が増えたが、健康の改善には繋がらなかったと報告されています¹⁾。従って、医学的妥当性を判断する際には、検査の直接的な副作用と同時に、検査前確率や偽陽性率に関する知識を持つことが必要になります。

頭痛に対する頭部単純MRI検査の医学的妥当性はどうでしょうか。MRI検査には被ばくはなく、また侵襲的な追加検査につながるような偽陽性所見も少ないため、損失が非常に小さな検査と言うことができます。そのような損失の小さな検査に対して、医学的に妥当と考えられるメリットの大きさ（≒疾患発見確率）はどのくらいでしょうか？多くの場合、ガイドラインなどで専門家が納得できる範囲を定めていますが、この閾値の設定には、社会的妥当性も密接に関わってきます。

社会的妥当性は、患者の好みや価値観など医学的ではない部分に加えて、医療資源を考慮して判断されます。例えば、スポーツ選手が飛行機に乗った後に肺塞栓症を発症したとします。通常であればワーファリンの持続内服が標準治療となりますが、そうすると激しいスポーツを継続することができなくなるため、急性期のみワーファリンを内服し、その後はフライト前にヘパリンを自己投与するという方法もあり得ます。個人の価値観を考慮すると妥当な治療法は変わるという例です。

医療資源の適正な配置は、目の前の患者だけではなく、集団が最大の健康を獲得するためにはどうしたらよいか、を考えることで達成に近づきます。医療資源は大きくモノ・ヒト・カネの3つに区分できます。モノには医療機器が含まれますが、日本は人口当たりのCT・MRI機器数が非常に多いため、あまり議論に上ることはありません。しかし機器が豊富な地域とそうでない地域など、偏在の問題は解決しなくてはなりません。

続いてヒトの適正配分に関してです。ご存知の通り日本では放射線科医の数に対して検査過多の状態にあり、半分以上のCT、MRI検査が常勤の放射線科医が関与しないところで施行されています。多くの検査の中から「放射線科医が読むべき検査」を抽出し、放射線科医の能力をそれに適切に充てられれば良いですが、現状はそうではありません。従って検査のむやみな増加は、放射線科医の能力の適正配分に対してマイナスの影響を及ぼすと言えます。

臨床医の適正配分という観点ではどうでしょうか。先程言及した研究と類似していますが、急性心筋梗塞疑いでER受診した患者を冠動脈CT検査と通常診療に無作為化した研究では、やはり偽陽性の影響でCT群のカテーテル検査率と被ばく線量が増加しました²⁾。ただ、一方でCT群では、ER滞在時間が7時間以上短縮され、多くの患者が退院していました。コストについてはカテーテル検査の増加とER滞在の短縮により相殺され、両群で差がないという結果になっています。この結果を踏まえて、冠動脈CT検査はヒトの効率的配分にプラスであると言えるでしょうか？放射線科医や技師の配分についてはマイナスであり、カテーテル検査の人的資源も消費しています。しかし救急医やERのスタッフの配分についてはプラスの影響です。このような影響を総合的に比較した研究はこれまでほとんどないため、今後検討していくことが必要ではないかと考えています。

最後はカネ、医療費の適正配分問題です。日本は医療費における公的資金の割合が高いため、より妥当で効率的な費用配分が求められます。国民が適切だと思えるような医療費の使い方の指標の一つに、willingness to pay threshold（WTP）があります。これは、完全に健康な1年（QALY）を追加するために払ってもよいと考える金額で、日本は約500万円と報告されており、他国よりもやや低い金額になっています³⁾（表2）。また日本では、社会の誰かよりも家族のためにお金を使いたいという傾向も示されています。日本ではまだ社会全体の医療費を適正に配分するという考え方が定着していませんが、迫りくる超高齢化社会と労働人口の減少を前に避けては通れない議論かと思います。