公立病院、社会医療法人、私立の学校法人と様々な施設背景を持つ5人の技師長にお集まりいただき、高額医療機器の購入のノウハウや機器導入時のアプローチについて語っていただいた。今後の選定などに役立つ情報が満載で、読者にとって有用な座談会となった。

はじめに

圡井

本日は、様々な施設背景をお持ちの技師長さんから、高額医療機器の購入に際して、どのような手法で更新案件の取り纏めを行っておられるのか、そのノウハウをお伺いしたいと思います。病院の経営戦略に則って更新計画を立案されているとは思いますが、その裏側では、大変なご苦労をされているかと存じます。そのような貴重な体験を、できる限り多くご紹介できるよう、司会進行を進めてまいります。高井病院の圡井と申します。よろしくお願いいたします。

船橋

公立病院という立場で参加いたしました、地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪急性期・総合医療センターの船橋と申します。公的要素の強い病院の一例として、経験をご紹介できればと思っております。

琴浦

兵庫医科大学病院の琴浦と申します。学校法人兵庫医科大学の”法人の中での一つの病院”という形態ではありますが、医学部が隣接されていますので、私立の大学病院の特徴を紹介できると思います。

松本

大阪府済生会富田林病院の松本と申します。済生会病院なので公的医療機関と同じような位置づけではありますが、地域密着型の一般病院の視点で、お話できたらと思っております。

山本

成田記念病院の山本と申します。愛知県豊橋市で急性期病院を中心に通院透析クリニック、老人保健施設、回復期リハビリ病院、看護専門学校、健診センターなど総合的な医療を展開している社会医療法人で、私は法人各施設の診療放射線技師業務を統括しております。最近では2018年4月に陽子線センターを開院致しました。これらの経験から民間ならではのお話ができればと思っております。

圡井

様々な形態の病院に勤務されている方のご意見をお聞きできるのが楽しみです。先ずは、機器選定と購入プロセスについて、私から、国立大学での勤務経験をお話しさせていただきます。

立案から購入までのプロセス

圡井

国立大学では、長期的な医療機器更新計画を立案しています。但し、必ずしも、計画通りに更新できるかというと、なかなかそうもできないのが実状です。ただ、何年も前から、「導入から7年8年経過したら、この医療機器は更新しよう」という書類を準備します。これらの資料を基に、その年に予定している更新案件に優先順位を付けて申請しますが、少なからず採算を考慮しています。例えば、購入後6年間で、診療放射線技師一人、看護師一人の人件費と合わせて、医療機器の購入費用が償還できるという計算が成立することを求められました。この様な条件を考慮しながら、この年の優先順位を私なりに準備し、放射線科医、診療科医にご意見をお聞きして、順番に申請していました。
「今年ダメならその次の年はこの順番でいきましょう」「今年はこれとこれが通りました」ということを何年も継続して行っているという感じです。具体的には、先ず予算が決まります。その予算に対して、付属品をどれくらい購入できるかということも試算し建屋の拡張・立て直しが必要な場合の費用も、基本的には、その予算内でやり繰りします。 船橋先生のところはいかがですか？

船橋

病院内で中長期の購入計画を立案するというのは全く同じです。購入金額に応じて、Ｓ級（億単位：高額医療機器）A級（150万円以上）B級（150万円未満）の３クラスに分類し、医療機器整備委員会に申請します。しかし、中長期計画の段階で、その装置の償却期間、それから臨床上のニーズが評価されます。今どの装置を一番早く更新する方が売上に貢献できるか？など。
さらに建物の改築改装計画と合わせたタイミング、これを見定めて、順番に、更新計画や、新規購入案件を混ぜながら、病院の運営委員会へ提案します。 運営委員会で承認されたら、病院の高額医療機器購入計画として大阪府立病院機構に提出します。病院機構は各々の病院から申請される長期計画を基に、予算の大きな枠を考えます。例えば、億単位の装置が購入できるように、補助金などを駆使しながら予算の割り振り方が決まります。ただ、場合によっては予算が承認されないこともあります。その時は戦略を変えることが求められます。

圡井

一年間、全く装置の購入予算が承認されない、ということもあるのですか？

船橋

あります。病院の予算状況が厳しく、購入対象の装置がまだ使用に耐えうると判断された場合は、一度、購入申請を取り下げて、次年度に繰越し、新たに最新のニーズに合った高額な装置を購入するということも考えます。

圡井

琴浦先生のところはいかがですか？

琴浦

兵庫医科大学病院の場合は、他の関連施設なども含めて、法人全体として予算管理されています。高額医療機器の購入予算は、法人が年間予算を決定しています。しかし、放射線関連の高額医療機器に関する購入予算は、手術室関連の高額医療機器などと合わせて、“高額医療機器購入予算”という捉え方をされます。放射線部門としては、対象装置の更新の必要性、使用年数を添えて、窓口となる管理課へ更新順位を届けます。管理課は、全ての部署の希望を確認した上でヒアリングを実施します。もちろん、「動かない」ということになれば、当然、更新するしかないですし、さらに、更新すればこれだけの収益が見込めますと経済面をアピールする資料や、これだけ修理していますがもう修理できませんという資料など、場合によっては、放射線被曝への影響など、様々な資料を揃えます。但し、放射線部内だけで、決定できるわけではないので、他の診療科の先生方が、一緒に推してくれるというところが重要なポイントだと思います。

圡井

病院のビジョンによって、優先順位が結構変わりますか？

琴浦

はい、例えば…、管理課のヒアリングで承認されても、次は、「こういう装置を更新したい」という調査依頼書を経理部に提出します。経理部は、三社見積もりを取るために、必ず「どうしてこれなのですか？」と様々な追加資料の提出を求めます。最終的には常務会で承認される必要があります。

圡井

やはり病院のビジョンと、購入のタイミングが一致すると、承認されやすくなるということはありますね。さらに、常務会のメンバーに、診療科の先生がおられると心強いですね。

船橋

実は、私は病院の医療機器整備委員会の委員なので、ヒアリングを行う立場でもあります。あらゆる資料を全部揃え、各診療科からのオーダをいくつかのグループに分かれてヒアリングします。各々のグループで、その必要性をしっかり検討し、ランク付けを行った後に各グループの答申を持ち寄って委員会としての最終判断が行われます。

琴浦

一言付け加えるなら、例えば、病院の機器購入予算が何億と決まったとしても、放射線関連の高額医療機器1台でその枠を使い切ってしまいます。なので、最近は、「放射線科関連の高額医療機器は、別枠で予算建てしなければならないのでは？」と経営者側では検討されているようです。

船橋

私の施設が、Ｓ級（億単位：高額医療機器）というランク付けを行っている理由はそれです。別枠で予算建てをしようというのが基本です。ただ、Ｓ級の購入は、病院の経営状況に影響するので、それを購入することでどれだけ売上が増加するかという計算が大切です。私たちは、診療点数がいくら、概容費がいくらという試算を丁寧に行っています。

圡井

他にも購入したい装置があるので、どのタイミングで更新するのが一番得策かという、そういう話になりますよね。松本先生のところはいかがですか？

松本

先生方のお話を伺い、大病院の装置購入の裏側で、大変なご苦労があることを知ることができました。
私たちの病院では、装置が老朽化してきたらまず機器購入委員会に、おそらく買い替えるだろう2、3年前から「買い替えの候補は、これをお願いします」と委員会に申請しておきます。
前振りですね。そこで毎年審議していただきます。病院としての「買い替えの上位にあるのか」「いや、まだ待てるのか」「まだまだ待てるのか」などを審議されます。とにかく病院側から私たちに求められるのは「何故、買い替えないといけないのか？」「何故、そういうある一定のレベルの機種でないといけないのか？」という根拠です。
委員会を経ると事務員の方とお話を詰めていき、幹部会で予算が承認されると、あとは機種選定に進みます。私の施設は約300床の病院ですので、幹部や医師、様々な職種の方々とも臨床現場や会議などで情報を共有する機会に恵まれており、病院の経営状況や臨床で必要なアプリケーション、ソフトなどの情報交換をし易く、買い替え装置に対しての共通の認識を持って頂きやすい環境といえるかもしれません。 ですが、やはり普段の業務実績をしっかり上げておかないと、職員の方は味方してくれません。

琴浦

人間関係は、大きな病院でも大切ですよね。

松本

そうですね。そこは円滑にしていかないといけないなということは、僕も非常に大事にしているところです。

圡井

山本先生のところはいかがですか？

山本

当法人における放射線部の機器購入についての機器導入計画(更新)は立てますが、購入予算枠は特別設けておりません。放射線部事業計画書は法人の方針などを考慮し、放射線部が提供できうる医療を提案致します。民間ですので経営的視点からどの程度患者が見込めるか、地域における医療機関の高度医療機器の整備状況・費用対効果についても検討します。同時に損益分岐・賃借対照表(バランスシート)回転率・収益率などのデータを組み合わせて計画書を作成致します。
放射線部門の検査料・画像診断料は設備に高額な投資を必要とします。しかし病院の集患力・装置の回転率(稼働率)によっては、医業(病院)収入において高い影響を及ぼします。私は定期的に紹介率、共同利用率を上げるため他の医療機関へ訪問し、最新の放射線検査などについて説明を行っております。

船橋

素晴らしい営業ですね。

山本

高額医療機器購入に関してはリース契約も検討します。当院ではCT、MRIがリース契約です。リース契約のメリットとして、技術革新が非常に速い場合は短い期間で更新検討が可能となります。また装置の新規性は、病院の魅力をアピールすることに繋がり、診断科医(専門医)の誘致する事も可能と考えております。結果、装置の回転率を上げ、病院の収益が上がると考えております。一方で、最近導入した、陽子線治療装置単独で収益を上げる事は難しい状況であると考えております。しかし、当法人は「人の温かさを根源にした先進の医療を求めて」を基本理念としています。その理念に基づき陽子線センターが豊橋を中心とした医療コミュニティを高め、地域医療へ貢献する事が自施設のブランディングを高める事になると考えております。

圡井

“患者さんのための医療への取組”を結果的に来院数の向上につなげるには、積極的に病院の良さをアピールしなければならず民間病院は大変ですね。

松本

私の病院では、あらたな分野へ挑戦するというよりも、近隣の大学病院と連携を結び、身の丈に合った装置の運用を第一に考えて設備投資が行われます。例えば、私の病院にはRI装置がありませんが、必要な場合は、連携を結んでいる大学病院に検査を依頼しています。また既存装置を更新する場合も、どの診療科にもメリットがあり採算がとれる装置である事と、なおかつ本格的に画像を追求したいという診療放射線技師の希望も少しは叶う装置を選定し病院に提案するようにしています。

圡井

専用機よりも汎用機を選定することになりますか？血管撮影装置だと、頭部や腹部の専用機にするか汎用機にするかで、求める装置の機能も異なってきますね。

松本

そうですね。しかし、私たちも、自分の施設で完結する検査を行いたいという思いがあります。「世間で評価されている機種は必要ですよ」或いは「開業医の先生にアプローチできる機種を購入した方が良いのではないですか？」というメッセージは、常に関係者へ伝えています。

機器導入のためのアプローチ

圡井

船橋先生のところでは、様々なことができる最先端の装置を購入される場合、どのようなアプローチをされますか？

船橋

診療報酬の改定も、機器購入に少なからず影響します。2018年4月の改定では、経皮的冠動脈インターベンション治療（PCI）の算定要件が、より厳格化されました。その一方で不整脈に対するアブレーション治療は変更がありませんでした。丁度、バイプレーンのアンギオ装置を検討していた時期と重なりましたので、PCIを重視していた方針を変更し、アブレーションをより積極的に施行する方針に切り替え、効率性と収益性を加味した装置の導入提案を行うことができました。

圡井

琴浦先生は、いかがでしょうか？　新しいモダリティを導入される際の説得の仕方というか、外部へのアプローチというのは？

琴浦

参考になる例として、PETセンターでは10年以上稼働しているPETが2台、5、6年稼働しているPETが１台稼働していました。そこで、古い装置の更新が検討されることになり、既存の3台を最新の2台に更新することを提案しました。最新機種にすることで、稼働率は落とさず、さらにメンテナンス料や人件費も節約することができます。特に、高額医療機器の年間メンテナンス料は利益が飛ぶくらい高額な場合があります。そこもアピールポイントの一つではないでしょうか。また、装置購入に絡めた人員の削減案も、これからは必要になるケースが増えるのではないでしょうか。

松本

人員削減の話題がでましたので、私の経験をご紹介します。私たちの場合は、残念ながら、看護師不足という外的要因から、放射線科常勤の看護師さんが1名削減されました。その際、診療放射線技師を1名補充することで、看護師さんの業務もサポートしながら、診療放射線技師の業務も充実できることを提案し、認められた経験があります。

圡井

採算は重要です。高額な最新医療機器に更新したので増員も必要となれば、その装置の導入によって採算が取れなくなります。

松本

そうですね。実はCT検査が増え続けていて、新しいCT装置を更新する際に、１台追加導入したらどうかと病院側から提案していただいたのですが、「高性能機種が1台あれば、診療放射線技師を1名補充していただければ、対応可能です」と答えた経験があります。

琴浦

ワークロードの改善も課題ですよね。

圡井

儲かる装置と儲からない装置というのは最初からそのように考えていますか？導入する以前からこの装置は採算ベース、こちらの装置はコマーシャルベースということを考えて導入されるのでしょうか？

山本

当然、装置導入前から採算ベースに乗るかは予測します。当院ではPET-CT単独で収益を短期間で上げるのは難しいと予測しました。しかし、当法人のストロングポイントとして、化学療法センターや放射線治療装置を2台保有しており、がん患者をトータルサポートできるインフラを整備するためには必要でした。

圡井

それぞれの病院のストロングポイントを強調しながら装置を購入していくというのは一つのポイントだと思います。一方、国立大学では、診療科の先生方が最先端治療に取り組まれているので、とにかく最先端の医療機器、最先端治療ができるような医療機器という基準で機種選定に入ります。船橋先生のところはいかがですか？

船橋

そのことは、私たちも意識しているところです。頻繁に装置を買い替えることはできませんので、買い替えのタイミングの時にできるだけ高い性能の装置…要するに最長不倒距離を飛んでおく必要があるということです。予算を計上するところから一番高い性能を意識することが重要と思います。
また、高額医療機器をコマーシャルベースで考えるならば、豪華な内装に仕上げ「綺麗な空間で快適だったよ」と患者さん同士の口コミを通じて評判が上がることも考慮しますし、結果として良い医療スタッフが集まることにも繋がります。

圡井

高額医療機器を導入した際は、プラスアルファの付加価値を加えて、上手く宣伝することが大事なのですね。松本先生のところは、最先端装置の購入を検討される場合に、地域性もあって少し異なる気がするのですが。

松本

実は数年前の出来事ですが、放射線科として、開業医向けのアピール、コマーシャルを目的に近隣施設ではまだあまり行われていなかった検査に挑戦することを提案し、数百万の予算をかけて画像解析ソフトなどを導入しました。その後、開業医を回りアピールしましたが、結果的にこちらが当初予想していた程の検査依頼は頂けなかったという苦い経験があります。なので私どもの様な地域密着型の病院で最先端の医療機器などを導入する際は、地域のニーズにマッチしているかを詳細に検討する必要がある事を再認識させられました。

山本

私も失敗はあります。装置導入をしましたが、予想以上に活用できなかった機能やランニングコストがかかった事があります。そのような経験から、長期的に収支の予測がつかない装置については、基本的にはミニマムスタートの初期投資を選択します。付属品については先ずは、標準的な機能を導入し稼働状況をみて追加する場合があります。もちろん、事前に販売元と価格交渉が必要となります。

圡井

国立大学は使用頻度よりも、臨床的な有用性が考慮されます。民間とは大きな違いですね。

琴浦

私学の大学病院は、ちょうどその中間でしょうか。立地的に、多くの総合病院や大学病院が隣接しているため、それらの病院ではまだ稼働していない装置や付属品を導入することで、差別化を図っています。少し予算が高くても、その方が承認を得やすくなります。ささやかなのですけれども、そういう努力は…。

松本

差別化ですよね。それがスタッフのモチベーションにも影響しますし、優秀な人材を集めることにも繋がります。

最後に

圡井

そろそろ時間も限られてきました。最後に皆さまから一言ずつコメントを頂けないでしょうか。

松本

そうですね。少し視点が変わりますが、メーカにとってこの病院で使用されることがメリットになることを示すことが出来れば、商談もスムーズに運ぶと思います。例えば、導入予定の装置を専門とする診療放射線技師が勤務しており、技術的なポイントや実臨床の経験を、学会等で発表する予定があるなど。また、過去に見学サイトに指定していただいたこともあります。

琴浦

ポイントになるのかどうか分かりませんが、装置によってセールスポイントが違います。先ずは、その事を自分がきちんと理解し、常務会を含めた上層部で説明できることが大切です。理解していただくためには、新しいものが欲しいというだけではどうにもなりません。何故それが必要なのか、ということをうまく説明できないとなかなか難しいと感じています。

山本

本題でも述べましたが、自施設のブランディングを上げれば販売元も協力体制を整えて頂けると考えます。 販売元とは患者にベストな医療を提供できる、共に成長できるパートナーとしての関係を構築する必要があります。また、自施設自ら多くの情報を入手する必要があるため、学術や技術的な人脈以外にも購入機器価格のベンチマークなどの情報を入手できる人脈を構築する必要があると考えます。

船橋

付属品の話を。予算が承認されれば、機種選定の段階で、若手とベテランが混じって仕様書を作成することになります。その際、付属品も盛り込まれます。当然、造影剤自動注入器（インジェクター）の内容も、その仕様書に入れていきます。

圡井

インジェクターの性能もその仕様書に入っているということですか？

船橋

一部、性能も仕様書に入れます。
そうすることで希望をある程度入れながら価格交渉を進めます。

圡井

なるほど、ありがとうございます。まとめるということではないのですけれども、我々、使う技術者と、情報を得る医師が満足できること、さらに機器メーカさんにとっても得があること、すべてがハッピーになれるような機器購入が理想です。導入後もメンテナンスや、次の更新にも繋がるような定期的なサポートも大切です。誰かが損をしたり、誰かが後悔したりするのでは、どこかが片手落ちになってしまいます。
患者様も含めて、すべての関係者に有益となるような高額医療機器の購入を達成しなければなりません。今回の座談会が購入時の参考になればと願っております。